第318例疲乏-性功能低下-肝硬化-糖尿病-关节痛

摘要：病历摘要患者男，36岁，因“活动后胸闷气喘5年，加重2个月”入院。10年前全身皮肤颜色逐渐加深变黑，口唇、舌头、四肢明显发黑，曾胸透检查发现心脏扩大，未予以重视。5年前出现纳差乏力，皮肤颜色呈暗褐色，当地医院检查肝功能异常，诊断为“肝硬化”，予保肝治疗。糖尿病5年，胰岛素治疗。2个月前患者在安静状态下出现胸闷气喘，全身发绀严重，不能平卧，腹胀，下肢浮肿，当地医院诊断为“心肌病，心功能Ⅳ级”。既往病史：否认外伤及输血史。婚姻史：结婚10年，不孕，性欲逐渐减弱。家族史：父母体健，患者哥哥有类似皮肤改变病史。体检：体温36.5℃，脉搏120次／min，呼吸20次／min，血压105／65 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ）。精神差，全身皮肤呈暗褐色（图1），巩膜无黄染，颈静脉怒张，肝颈返流征阳性，两肺少许湿性啰音，心界向两侧扩大，心率（ HR）120次／min，律不齐，二、三尖瓣可闻及3／6级收缩期杂音，腹部平软，肝脏肋下6 cm，有触痛，移动性浊音阳性，阴毛、腋毛缺如，阴茎、睾丸偏小，两下肢轻度凹陷性浮肿，两手关节畸形（图1）。血常规：白细胞（WBC）6.2×109／L，血红蛋白（ Hb ）153 g／L，外周血血小板计数（ BPC ）48×109／L，分类正常，平均红细胞体积101.7 fl，平均血红蛋白含量33.4 g／L，红细胞压积0.41。丙氨酸氨基转移酶107 U／L，天冬氨酸氨基转移酶102 U／L，谷氨酰转钛酶61 U／L，前白蛋白131.3 mg／L，尿素氮10.36 mmol／L，肌苷107.7 mmol／L，血糖25.36 mmol／L，肌钙蛋白0.37μg／L，红细胞沉降率（ ESR）5 mm／h，睾酮0.35（1.75～7.81）μg／L，促肾上腺皮质激素（ACTH）＜10（0～46） pg／ml，铁蛋白＞2000（30～400）μg／L，促甲状腺激素（ TSH ） ；7.76（0.34～5.6） mIU／L，三碘甲状腺原氨酸（T3），甲状腺素（T4），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（ FT4）均正常，抗可溶性抗原（ ENA ）抗体谱阴性，抗组织线粒体抗体，抗组织平滑肌抗体，抗磷脂抗体均阴性。骨髓象示：增生活跃，粒红巨三系均增生，淋巴细胞增多，细胞内铁＞4％，细胞外铁＋＋＋。B超：双侧胸腔积液，腹腔积液，垂体MRI：垂体信号改变，双侧肾上腺CT未见异常，胸部CT：双侧大量胸腔积液，心影增大，心包积液，纵隔淋巴结增大，腹腔积液，肝脏密度增强（图2），心电图：房颤，频发室早，24 h动态心电图：窦性心律，心房扑动，短阵房性心动过速，房早，短阵室性心动过速，室早，室性逸搏，心脏彩超：符合“右室心肌病”改变，三尖瓣关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（轻度），左、右心室收缩功能减低，心包积液（轻度），射血分数（ EF ）：35％。诊治经过：患者皮肤变黑，关节畸形，肝功能损害，高血糖和糖尿病，性功能低下和结婚多年不能生子。先证者Ⅱ7和其兄Ⅱ2的铁蛋白＞2000μg／L，转铁蛋白饱和度分别为65％和50％，肝脏CT显示密度值明显增加，符合遗传性血色病（ HH）的诊断标准，给予放血、胰岛素和强心利尿治疗，血糖恢复正常。先证者Ⅱ7回家后突发心律失常而猝死，其兄Ⅱ2现仍在放血治疗及随访中。由于家族有类似患者，故做家系分析（图3）。本病案家系基因突变分析显示：被采血的14位家系成员中均未发现 C282Y， H63D 和 S65C 突变， HAMP、TFR2、FPN基因未检测到突变，而先证者Ⅱ7及其母亲Ⅰ1、一个哥哥Ⅱ2（另一患者）和一个姐姐Ⅱ3检测到HJV基因的Q6H，C321X杂合突变（图4）。