期刊简介
中华医学会主办。本刊是中华医学会会刊,是综合性医学学术周刊，是中国国家图书馆、中国科技信息研究所、医学科学院科技信息研究所、中国科学文献计量评价研究中心等国家科技信息情报部门所列的核心期刊。辟有述评、专家论坛、医药卫生策略探讨、临床研究、基础研究、综述、讲座、医学动态 、疑难病例析评、循征病例报告、病例报告、临床病理讨论、专题笔谈、心理与疾病、国内外学术动态、新技术新方法、新药与临床、临床医学影像、读者来信等栏目。刊物面向国内外全体临床医师，各级医院的医护及医疗技术与管理人员，是广大医务人员了解国内外最新医学研究动态和信息的重要途径。
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- 杂志名称：中华医学杂志
- 主管单位：中国科学技术协会
- 主办单位：中华医学会
- 国际刊号：0376-2491
- 国内刊号：11-2137/R
- 出版周期：周刊
期刊荣誉：1992年与1996年连续两次在中宣部、国家科委、新闻出版署组织的优秀科技期刊评比中荣获全国优秀期刊一等奖期刊收录：上海图书馆馆藏, CSCD 中国科学引文数据库来源期刊(含扩展版), 北大核心期刊(中国人文社会科学核心期刊), 文摘与引文数据库, 国家图书馆馆藏, 医学文摘, 万方收录(中), 知网收录(中), 维普收录(中), 统计源核心期刊(中国科技论文核心期刊), 剑桥科学文摘, CA 化学文摘(美), JST 日本科学技术振兴机构数据库(日)
经食管心脏超声检测右肝癌合并下腔静脉癌栓患者一例
邹志清；吴周全；王勇；高志伟；金昆；秦锡虎
关键词：经食管心脏超声, 心脏超声检测, 肝癌, 下腔静脉癌栓取出术, 四腔心切面, 下腔静脉血流, 临时滤器, 肝静脉, 主动脉, 门静脉, 两腔心, 血压, 患者, 癌栓形成, 彩色多普勒超声, 运动, 心率, 探头, 顺式阿曲库铵, 室上速
摘要：患者男，36岁，体重50 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，乙肝病毒携带史30余年，诊断为右肝癌，门静脉、下腔静脉癌栓形成。上腹部 CT 示肝占位，肝右后叶局部破裂同时伴有门静脉、肝右静脉及下腔静脉癌栓形成；经胸心脏彩色多普勒超声（ TTE）示下腔静脉－右房入口处可见3．5 cm ×3．7 cm 的栓子，下腔静脉回流右心的血液明显受阻加速，Vmax ＝2．9 cm／s（图1）。拟于全麻下行保留肝中静脉的右半肝切除术＋门静脉、下腔静脉癌栓取出术。入手术室后，开放外周静脉通路，行常规监测：血压135／75 mmHg （1 mmHg ＝0．133 kPa）、心率85次／min、SpO2100％。局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑5 mg、异丙酚60 mg、顺式阿曲库铵10 mg 和舒芬太尼50μg。气管插管成功后将经食管心脏超声（TEE）探头置入食管，先将探头置于食管中段（ME）两腔心切面确认癌栓的位置，同时引导经上腔静脉植入下腔静脉的临时滤器（图2A）。此后通过 ME 四腔心切面、左室长轴切面、主动脉短轴及右室流入－流出道切面、主动脉长轴切面进一步评价心脏各腔室大小、室壁厚度、各瓣膜启闭、有无癌栓侵犯等情况（图2B）。采用经食管心脏超声（TEE）在两腔心切面的基础上进一步追踪下腔静脉直至肝静脉的汇入处，发现下腔静脉稍有扩展，直径为2．4 cm，而且可见肝静脉及下腔静脉血流明显淤滞（图2C）；测量右肝静脉汇入下腔静脉处至栓子的距离约为6．0 cm，为术者取栓提供参考。评估完毕后探头回到两腔心切面实时观察癌栓及临时滤器的位置。术中发现癌栓随着手术的操作发生前后运动，在切开肝脏镰状韧带、暴露下腔静脉肝上段及周围肝静脉、分离右三角韧带和冠状韧带时，前后运动为明显。当术者经下腔静脉拖出癌栓时，心电监护显示：突发性室上速，心率高达165次／min，血压下降至57／35 mmHg， SpO2维持99％～100％，立即给予去氧肾上腺素40μg，血压逐渐回升；TEE 显示下腔静脉血流通畅，立即追踪 ME 四腔心切面、右室流入－流出道切面、升主动脉短轴切面发现心脏运动以及主肺动脉和左右肺动脉的血流情况未见异常。2 min 后，患者血压恢复正常，室上速自动转为窦性心律，心率降为75次／min。此后患者血流动力学平稳，术毕拔出临时滤器，待患者呼吸平稳后拔除气管导管送 ICU。
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