第394例高热-昏迷-气促-无尿-劳力性热射病

摘要：患者男，38岁，主因高热、昏迷、抽搐、气促、无尿4 h于2015年5月30日入住广东省农垦中心医院。下午3时在高温、高湿的环境下露天作业时诉头晕、心慌、恶心、乏力，随即倒下，呼之不应，并肢体抽搐、呕吐，就近送当地医院急诊。当时体温高达42℃，予冰袋紧急物理降温、静脉注射地塞米松10 mg及补液处理，体温有下降，但昏迷并气促、无尿，脑CT扫描未见出血灶及梗死病灶，予转本院。平时性格内向，喜好甜味饮料、极少喝水。否认其他疾病诊疗史。查体：体温：39.3℃，血压：106／68 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率：142次／min，呼吸：35次／min，血氧饱和度54％，深昏迷，皮肤干燥灼热，双眼球结膜重度水肿，心律齐，双肺呼吸音粗，口唇及四肢末端发绀，双下肢无浮肿。辅助检查：白细胞17.2×109／L，血红蛋白117 g／L，血小板79×109／L。6 h后复查：白细胞7.6×109／L，血红蛋白139 g／L，血小板25×109／L。尿比重＞1.030，尿潜血＋＋＋。胃呕吐物潜血＋＋。血钠133 mmol／L，血钾2.67 mmol／L，血钙1.78 mmol／L，血磷0.28 mmol／L，尿素氮8.4 mmol／L，肌酐237μmol／L，尿酸735μmol／L，血糖20.10 mmol／L，白蛋白32 g／L，球蛋白19 g／L。胆红素未见异常，天冬氨酸转氨酶161 U／L（参考值：8～40 U／L），丙氨酸转氨酶93 U／L （参考值：0～40 U／L），γ-谷氨酰转移酶75 U／L（参考值：7～45 U／L ），碱性磷酸酶75 U／L （参考值：45～125 U／L），肌酸激酶8480 U／L （参考值：24～194 U／L），肌酸激酶同工酶480 U／L（参考值：0～25 U／L），乳酸脱氢酶652 U／L （参考值：109～245 U／L）， C 反应蛋白14.1 mg／L （参考值：0～8 mg／L）。高流量面罩吸氧（8 L／min），吸入气中氧浓度（ FiO2）53％条件下血气：pH 7.34，二氧化碳分压46.5 mmHg，氧分压（ PaO2）30.8 mmHg， HCO3－26 mmol／L，血氧饱和度56％。氧合指数（ PaO2／FiO2）58.1 mmHg（参考值：400～500 mmHg）。血浆凝血酶原时间13.6 s，国际标准化比值1.15，活化部分凝血酶原时间27.0 s，纤维蛋白原1.50 g／L，D-二聚体2270μg／L。各型肝炎病毒（－）。心电图：窦性心动过速， ST轻度改变。腹部彩超：肝脏增大并脂肪肝。脑CT扫描：脑回广泛弥漫性肿胀。胸部CT扫描：双肺感染并水肿征。诊断：劳力性热射病合并多器官功能障碍综合征（ MODS）、急性脑水肿、重度急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）、弥散性血管内凝血（ DIC ）、横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、急性肝损害、下丘脑-垂体-肾上腺轴（ HPA轴）功能减退、肺炎、应激性溃疡、应激性高血糖？